Postat de: drbeciu | august 16, 2009

Prezentare de caz clinic – schema

SCHEMA DE PREZENTARE DE CAZ CLINIC

SCHEMA GENERALA

  • Motivele prezentarii la medic
  • Antecedentele personale si familiale patologice
  • Factorii de risc, conditii de viata si munca
  • Anamneza tintita
  • Examenul clinic obiectiv sistematizat
  • Diagnosticul de etapa
  • Investigatiile paraclinice necesare si tintite
  • Diagnosticul pozitiv: de baza (morfologic, etiologic, de forma, de stadiu, de complicatii) de boli asociate
  • Diagnosticul diferential
  • Evolutie complicatii si prognostic (de viata; de functie; de efort: munca)
  • Tratament: igieno-dietetic, medicamentos, efort (recuperare), profilactic
  • Particularitatea cazului

Proba clinica pentru concurs necesita examinarea completa a bolnavului, stabilirea diagnosticului, analiza cazului si indicarea tratamentului:

  • examinarea bolnavului: 20 de minute
  • timpul de gandire: 20 de minute
  • expunerea cazului: 20 de minute

EXAMINAREA BOLNAVULUI

Necesar: halat, stetoscop, tensiometru, ciocan de reflexe, ac, hartie de scris, stilou, lampa pupilara.
Atitudine: totdeauna in partea dreapta a bolnavului (cand acest lucru nu este posibil, cerem permisiunea comisiei ca bolnavul sa fie intors in pat).
Componentele examinarii bolnavului sunt:

  • anamneza: 5 minute
  • examenul obiectiv: 7 minute
  • solicitarea datelor (de laborator si paraclinice) din partea comisiei: 7 minute

In functie de bolnav, vom modifica aceste intervale de timp – ex: in cazul in care ne intelegem cu dificultate (bolnav varstnic, surd), anamneza va fi mai scurta iar examenul obiectiv va fi mai amanuntit. Convorbirea trebuie dirijata prin intrebari tintite (fara sa sugeram raspunsurile), pentru a obtine date de anamneza cat mai complete:
I. Anamneza bolnavului:

  • vechimea afectiunii prezentate
  • simptomele prin care a debutat
  • modul in care a evoluat simptomatologia (agravare, persistenta, atenuare)
  • aparitia de simptome noi
  • consultatii, investigatii paraclinice, internari
  • tratamente efectuate si raspunsul la acestea

Ex.: Am avut de examinat pacientul … (initialele)

  • in varsta de … ani
  • de profesie …
  • din … (localitatea) sau, dupa caz mediul (urban sau rural) din care provine

care s-a internat in serviciul nostru la data de … sau in urma cu … in conditii:

  • de urgenta
  • din ambulator
  • prin transfer din … ( sectia, clinica, spitalul etc.)

pentru – motivele internării – in ordinea importantei pentru semnificaţia:

  • vitala
  • diagnostica
  • terapeutica
  • prognostica

Din istoricul afecţiunii aflam ca suferinţa actuala datează de … (timp), când a debutat … (brusc / rapid / insidios), prin apariţia … (semnele de debut ale afecţiunii). In perioada următoare semnele iniţiale au avoluat către:

  • estompare
  • dispariţie: spontan sau sub influenta tratamentului (precizat, cu doze si durata administrarii)
  • agravare, etc.
  • apariţia de noi semne ( care anume si in ce măsura au contribuit la întregirea simptomatologiei
  • consultul medical
  • iniţial … nivel, diagnostic etc.
  • ulterior … nivel, diagnostic etc.
  • internări … in ce servicii,
  • diagnostice stabilite,
  • tratamente urmate,
  • evoluţia sub tratament etc.

II. Antecedentele bolnavului

  • heredo-colaterale
  • personale:
  • fiziologice (menarha, ciclul menstrual, sarcini, menopauza, etc.)
  • patologice: infecto-contagioase / parazitare, medicale, chirurgicale, tratamente cronice (diabet, cardiopatii, anemie, epilepsie, etc.), intolerante sau alergii etc.
  • conditiile de viata, de munca si mediu ne atrag atentia asupra (noxe sau factori de mediu care pot avea legatura cu afectiunea actuala sau evolutia biologica in general)

III. Examenul obiectiv pe aparate si sisteme ne evidentiaza:
A. Prezentarea datelor normale sau patologice poate evolua conform semiologiei uzuale, pe aparate sau pe segmente (mai des folosita), in ordinea cunoscuta:

  • stare generala.
  • tegumente si mucoase,
  • musculo-adipos
  • ganglio-limfatic
  • osteo-articular
  • respirator
  • cardio-vascular
  • digestiv
  • uro-genital
  • sistem nervos si endocrin, etc.

B. Se pot prezenta numai elementele patologice care caracterizeaza afectiunea sau care se abat de la normal si pot avea legatura cu afectiunea principala, modificandu-i evolutia posibila.

C. Examenul local devine obligatoriu pentru afecţiunile chirurgicale si poate fi prezentat:

  1. la începutul examenului obiectiv sau
  2. in finalul examenului obiectiv pe aparate si sisteme

D. Examenul obiectiv mai trebuie sa includă si:

  1. Temperatura sau, după caz, curba termica pe o anumita perioada,
  2. Tensiunea arteriala si pulsul sau curba lor:

După caz pot fi consemnate:

  1. Respiraţia si caracterele sale,
  2. Diureza pe 24 ore sau minutata,
  3. Curba ponderala etc;

Pentru situaţii speciale se vor consemna :

  1. Eliminările neobişnuite :
  • vărsaturi si caracterul lor,
  • sputa
  • lichide de fistula, drenaj biliar, puroi, etc.

V. Examenul clinic loco-regional – in functie de caz.
SOLICITAREA DATELOR BOLNAVULUI
Datele care sunt trecute pe foaia de temperatura
, si anume: curba temperaturii, curba pulsului, curba tensionala, curba ponderala, curba diurezei, numarul de scaune, tratamente deosebite ce influenteaza starea pacientului. Se solicita informatii asupra evolutiei bolnavului in cursul spitalizarii.
Examene de laborator:
se incepe cu cele curente: hemograma, VSH, glicemie, uree, creatinina, colesterol, LDL, HDL, colesterol, trigliceride, examen sumar de urina, examen radiologic cardio-pulmonar, ECG.
Ulterior, se cer investigatiile legate de aparatul predominant afectat; exemplu: pentru cord – ecocardiografie-Doppler, ex. FO, eco abdominal, ex. Holter aritmii, coronarografie, test de efort, etc.
Coreland datele de anamneza cu cele ala examenului general se enunta DIAGNOSTICUL CLINIC DE ETAPA - se precizeaza analizele si investigatiile cerute (considerate necesare). Dintre cele efectuate, se mentioneaza doar acelea care prezinta modificari patologice. Se va justifica scopul pentru care au fost solicitate si alte analize sau investigatii ce ar fi utile de efectuat la bolnav (in general pentru diagnosticul final si cel diferential)
VI. Din elementele de anamneză si din examenul obiectiv local si general, m-am orientat către un DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE … care mi se pare bine susţinut de: (se vor enumera simptomele definitorii pentru afecţiunea pusa in discuţie).
VII. Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesara o explorare complementara ţintită reprezentata de: 

  1. Explorări biologice (hematologice, biochimice, imunologice din sânge, urina, fecale, sputa, imunohistochimie etc.)
  2. Explorări radiologice (simple, cu substanţa de contrast etc.)
  3. Explorare ecografica
  4. Explorări radioizotopice
  5. Alte explorări ( CT, RMN )                                                    
  • se vor enunţa rezultatele pozitive sau negative ale explorării complexe, subliniind semnificaţia lor;
  • se vor nominaliza si eventualele explorări necesare dar neefectuate : ” mi-ar fi fost utila si … care mi-ar fi pus in evidenta … sau mi-ar fi infirmat suspiciunea (se va evita inşiruirea ” in bloc” a tuturor explorărilor posibile dar fara legătura cu cazul prezentat, solicitând explorări ţintite, justificate de examinarea clinica si anamneza.

VIII. In cele din urma,

  • datele de anamneză.
  • examenul obiectiv
  • explorarea complementara, ne permit conturarea unui …

l. DIAGNOSTIC POZITIV: morfologic, etiologic, forma clinica (usoara, medie, severa) stadiu evolutiv (acut, subacut, cronic), stare functionala (compensat, decompensat).
a. … afecţiunea principala si
b., c., … complicatii afectiuni asociate in raport cu ponderea lor vitala, funcţionala etc.
2. IN ACELAŞI TIMP PUTEM CONTURA SI:
a. diagnosticul de forma clinica sau etapa evolutiva,
b. un diagnostic etiologic
c. un diagnostic fiziopatologic … după caz…

3. Cu toate ca diagnosticul pozitiv este evident (sau este bine susţinut de …   sau  …nu  comporta discuţii) este necesara trecerea in revista a unor elemente de DIAGNOSTIC DIFERENTIAL de semn, de simptome de organ, de afecţiune, de sindrom, etc. Se analizeaza principalele afectiuni care intra in diagnosticul diferential, care s-ar putea manifesta prin simptome sau semne clinice similare celor ale bolnavului examinat. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL se face in ordinea importantei si frecventei bolilor, precizand elementele clinice si paraclinice de excludere pentru fiecare diagnostic in parte. Nu trebuie sa fie nici prea stufos (indepartandu-se prea mult de bolnavul examinat), nici prea restrans, ceea ce s-ar putea interpreta drept o cunoastere insuficienta a capitolului respectiv.

4. Fata de cele expuse DIAGNOSTICUL DEFINITIV este:
a. diagnosticul afecţiunii principale, cu forma clinica sau etapa evolutiva cat mai concis si mai sugestiv ) si
b. afectiunilor însoţitoare.

IX. Evoluţia cazului:

  • fara tratament afecţiunea poate evolua către :
  • Vindecare spontana (condiţii, risc, sechele etc.)
  • Ameliorare sau cronicizare ( forme, risc. sechele etc.)
  • Complicaţii: acute, cronice, locale sau generale, anatomice sau funcţionale; tip rezolvare etc.; complicatiile posibile in evolutia cazului (in afara celor prezente, cuprinse in diagnosticul pozitiv), in ordinea importantei si frecventei.
  • Agravare (mecanism, forme, manifestări, etc.)
  • Stări ireversibile sau deces.

PROGNOSTICUL: imediat, la distanta, functional si de efort (munca).
Consideram ca pacientul beneficiază de:
1. TRATAMENT::
A. Profilactic:

  • profilaxia primara (ex. corectia FR coronarieni)
  • profilaxia secundara (a complicatiilor bolii)

B. Curativ:

  • igieno-dietetic,
  • medicamentos, se vor trece in revista modalităţile tratamtului medical, tipul, posibilităţile si limitele sale, ceea ce se urmăreşte si pe ce se poate sconta, şanse de reuşita, durata, etc.
  • fizioterapie.
  • recuperator.
  • complex

Cazul este de INDICAŢIE CHIRURGICALA, tratamentul medical intrând in discuţie numai cu titlul de pregătire preoperatorie.
a. Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aducă:

  • ameliorarea
  • scoaterea din zona risului vital etc…

b. Indicaţia chirurgicala are un caracter:

  • ABSOLUT, in condiţii de :
  • urgenta imediata,
  • urgenta amânata …(cat timp sub ce tratament,para-metrii momentului operator etc),
  • RELATIV, in raport cu :
  • ineficienta tratamentului medical,
  • afectiunea si forma clinica.
  • varsta, starea generala, afectarea altor sisteme sau aparate etc,
  • posibilitătile de tratament chirurgical, confort chirurgical si anestezie etc.

c. Riscul operator va fi trecut in revista in raport cu:

  • afecţiunea si caracterele ei, cu etapa evolutiva,
  • vârsta si starea generala a bolnavului,
  • tare organice, afecţiuni însoţitoare etc.

d. Momentul operator: se vor stabili parametrii optimi sau minimali care conturează momentul operator.
RECOMANDARILE LA EXTERNARE, inclusiv unele aprecieri privind capacitatea de munca (pentru bolnavii de varsta activa).
PARTICULARITATILE CAZULUI.


Responses

  1. Mi-a folosit si va multumesc! Exemplul este foarte util.


Lasă un răspuns

Completeaza detaliile de mai jos sau apasa click pe una din imagini pentru a te loga:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Schimbă )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Schimbă )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Schimbă )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Schimbă )

Connecting to %s

Categorii

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

%d bloggers like this: